FICHA DE INSCRIÇÃO
(*) Informações Obrigatórias
Dados Pessoais
Dados Socioeconômicos
Alguns Hábitos
Nome*:
Data Nascimento*:
Endereço*:
Bairro*:
CEP*:
Cidade*:
Estado*:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
NJ
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Fone Residência:
Celular:
Recado:
Trabalho:
FAX:
E-mail*:
2° E-mail:
Cidade de Origem:
Já Mudou de municipio?
Sim
Não
RG*:
Orgão Expeditor*:
Estado*:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
NJ
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
CPF*:
Sexo*:
Feminino
Masculino
Estado Civil:
Amasiado
Casado
Divorciado
Separado
Solteiro
Viúvo
Outros
Tem Filhos?
Sim
Não
Etnia:
Negra
Indigena
Branca
Parda
Outra
Qual?
Escolaridade:
Ensino Fundamental
Medio
Superior
Pós Graduação
Mestrado
Doutorado
PHD
Situação?
Completo
Incompleto
Profissão:
Frequenta ou frequentou Ensino:
Público
Privado
Conveniado
Caso não tenha documento, nome do/a responsavel:
RG do responsavel:
Orgão Expeditor:
Estado:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
NJ
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
CPF do responsavel:
Dados da Atividade
Em qual atividade você quer participar*?
• 27ª turma do curso “Informática e Cidadania” – Agosto 2012
• 6ª turma de Aprofundamento em Informática e Cidadania - Maio 2012
• Escola de Educadores/as de Adolescentes e Jovens – Jesuítas/Brasília/DF* - Junho 2012
• Escola de Educadores/as de Adolescentes e Jovens I - Caldas Novas/GO* - Abril 2012
• Escola de Formação de Lideranças – Março 2012
• Grupo “Projeto de Vida” para Jovens Vestibulandos –Setembro 2012
• Oficina “Juventude e Cidadania” – Maio 2012
• Oficina “Juventude e Economia Solidária” – Maio 2012
• Oficina de Afetividade e Sexualidade – Abril 2012
• Oficina de Arte e Cultura Popular –Finais de semana – Setembro 2012
• Oficina de Biodança para Jovens Vestibulandos – Outubro 2012
• Oficina de Liturgia com Jovens – Junho 2012
• Retiro com Jovens “Arte e Espiritualidade” – Novembro 2012
• Retiro com Jovens “Projeto de Vida” - Agosto 2012
• Rodas de Conversa – Campanha “A Juventude Quer Viver” – Abril 2012
• Seminário Condição Juvenil “Pessoa, Cidadania e Religião” – Janeiro 2012
• Seminário Condição Juvenil: “Perfil dos/as atendidos/as na CAJU - I" - Abril 2012
• Seminário Condição Juvenil: “Perfil dos/as atendidos/as na CAJU - II” – Novembro 2012
• Seminário Condição Juvenil: Formação, Mídia e Sustentabilidade – Julho 2012
• Seminário Juventude e Bíblia – Setembro 2012
• Seminário: “Pedagogia Inaciana e Educação Popular” - Agosto 2012
• Seminários “A Juventude Quer Viver”: Direitos e Políticas Públicas – Outubro 2012
• Seminários “A Juventude Quer Viver”: Educação - Agosto 2012
• Seminários “A Juventude Quer Viver”: Violência e Vida Segura – Setembro 2012
• Trilha de Formação com Jovens – Março 2012
CEDOC
Retiro Espiritual Mistica de Nazare
Nome da pessoa que te indicou:
Contato:
Dados Socioeconômicos da Pessoa
Possui Experiencia de trabalho?
Sim
Não
Atualmente está empregado?*
Sim
Não
Há quanto tempo?
Onde trabalha?
Qual o seu salário?*
Menos de 1 SM
1 a 2 SM
3 a 4 SM
+ 5 SM
Se desempregado, qual o motivo?*
Nao tenho experiencia
Nao sei computaçao
Outro motivo
Qual?
Situação de Moradia:*
Propria
Alugada
Cedida
Financiada
Tipo de construção:*
Alvenaria(tijolo)
Madeira
Adobe
Lona
Outros
As casas da sua rua contam com:
Luz eletríca
Água tratada
Coleta de lixo
Rede de esgoto
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Quem sustenta sua familia?*
Eu
Pai
Mae
Pais
Esposo/a
Padrasto
Madrasta
Avós
Tios
Outra pessoa
Quem:
Escolaridade da pessoa que sustenta a casa:*
Ate 4ª Serie
Entre 5ª a 8ª Serie
2º Grau
Superior
Renda Mensal (soma de toda a renda da familia):*
Menos de 1 SM
1 a 2 SM
3 a 4 SM
+ 5 SM
A Familia está inserida em programa social do governo?*
Sim
Não
Qual?
Condições de saúde: existe situação de doença grave na família? Qual?
Custo mensal com medicamentos:
Composição Familiar (Preencha o grid abaixo clicando no diskete azul)*
Nome
Parentesco
Idade
Estado Civil
Escolaridade
Profissão
Renda
Conjuge
Pai/Mãe
Filho(a)
Irmão/ã
Avós
Tios
Primos
Sogros
Cunhados
Outros
Casado
Solteiro
Viúvo
Divorciado
Separado
Amasiado
outros
Ensino Fundamental
Medio
Superior
Pós Graduação
Mestrado
Doutorado
PHD
Menos de 1 SM
1 a 2 SM
3 a 4 SM
+ 5 SM
Dados da Participação Sociopolítica e Cultural
Participa de:
Partido Político
Sindicato
Associação de Bairro
Grêmio Estudantil
Torcida de Futebol
Hip-hop
Outro
Qual?
Participa de:
Grupo de Teatro
Coral
Grupo de Danca
Clube de Poesia
Outro
Qual?
Enumere de 1 a 6, considerando o grupo que lhe inspirar mais confiança. Comerçar pelo número 1, você dá mais importancia a:
1
2
3
4
5
6
Família
1
2
3
4
5
6
Amigos
1
2
3
4
5
6
Igreja
1
2
3
4
5
6
Politícos
1
2
3
4
5
6
Escola
1
2
3
4
5
6
Outro
Qual?
Dados da Prática Religiosa
Você participa de alguma Igreja:
Sim
Não
Qual?
Nessa religião você é :
Não Tem
Membro leigo/a
Padre/pastor/pai ou mãe de santo
Seminarista/noviça
Freira
Outro
Qual?
Se freira/frade ou padre, indique o nome da congregação
Desenvolve alguma atividade nessa igreja?
Sim
Não
Qual?
Participa ou acompanha grupo de Jovens?
Sim
Não
Há quanto tempo?
Função no grupo?
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Pratica Esporte ou faz exercicios físicos?
1 vez por semana
3 vez por semana
As vezes
Nunca
Você fuma?
Sim
Não
Convive com usuário de drogas?
Em casa
Na escola
Na Igreja
Outro Ambiente
Não Sabe
Usa bebida alcoolica?
Nunca
1 vez por semana
3 ou + vezes por semana
As vezes
Usa medicamentos sempre?
Sim
Não
Para quê?
Frequenta jogos eletronicos?
Todos os dias
1 vez por semana
De vez em quando
Nunca
Acessa Internet?
Todos os dias
1 vez por semana
De vez em quando
Nunca
Gosta de ler?
N/R
Nao
Sim
As vezes
O que leu esse mes?
Tem hábito de ver TV?
N/R
Nao
Sim
As vezes
Em média quantas horas por semana?
Programas preferidos:
1º)
2º)
3º)
Escuta programas de rádio
N/R
Nao
Sim
De vez em quando
Qual Preferido?
Gosta de música
Sim
Não
Qual o estilo preferido?
Informações para a CAJU
Como você ficou sabendo desta atividade?
Pessoa Amiga
Participante de Atividades na CAJU
Atividades oferecidas fora do Espaço
Pelas equipes da CAJU
Nas comunidades que participo
Através de outras pessoas
Na igreja que frequento
Pelo Informativo da CAJU
Pelo site/sítio da CAJU
Outra informação
Qual?
Porque que você procurou essa atividade?*
Recebe os informativos da CAJU?
Sim
Não
Já acessou a pagina/site/sitio da CAJU?
Sim
Não
Já participou de outras atividades na CAJU?
Sim
Não
Ano da primeira participação na CAJU?
Para Uso da CAJU
Status Ficha Incrição
Situação
Em espera
Aprovado
Reprovado
Motivo:
Finalizar Cadastro
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